先日、埼玉の病院での医療事故がニュースになった。
事故概要
白血病で髄腔内治療をしていた患者のうち、1人が死亡、2人が重体となった。
患者3人の体内から、本来髄腔内には使用しない抗がん剤「ビンクリスチン」が検出された。
病院側は会見で「調剤や投与の手順に落ち度はなかった」と説明している。
この3件の事故はいずれも1年以内で発生している。
投与手順
薬剤師が薬剤部の部屋にある無菌調剤室で薬剤を調剤
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調剤されたものを看護師が病棟に移動
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最後に医師と看護師が患者に投与
これも逸脱なく手順通りに実施されていたもよう。
病院管理のビンクリスチンの数が減っているか
→調査の段階なので答えられない
という状況である。
医師と看護師で確認して間違いなく患者に静脈投与したのであればそこは強く主張していいはずなんだが。。
事故の詳細がないと何が原因だったのかがはっきりわからない。
解決策も立てられない。
疑問点
3人に投与した看護師、医者は同じ人なのか？
👉その人の知識不足？経験が浅いスタッフだけで投与するという仕組みが良くない。
もともとその患者は静脈注射投与予定だったのか？
👉投与経路間違い。
他の患者に投与する予定だったのか
👉投与経路間違いの他にそもそもの患者間違い。
予想
あくまでもこれは僕の予想だが、
髄腔内治療をしていたという情報はあるため、
おそらく他の抗がん剤は髄腔内から投与していたと予想でき、
治療に慣れていない医師と看護師が確認し
髄腔内に投与する抗がん剤と同じように
ビンクリスチンも静脈ではなく髄腔内投与してしまった。
と考えるのが普通だ。
もしくは、
「調剤や投与の手順に落ち度はなかった」
というのなら完全に故意。事件。
こういった事故は隠蔽に走るのではなく、
きちんと原因解明をしてほしいものである。
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