医療安全

― 判断を減らすことが事故を減らす ―はじめに医療現場は「判断」の連続である。どの患者を優先するか。この薬剤でよいか。医師へ報告するタイミングは今か。検査を先に行うか、処置を優先するか。この値は異常なのか、それとも経過観察でよいのか。　一つ...

― 意識に頼る医療安全から、構造で守る医療安全へ ―はじめに医療現場でインシデントが発生すると、再発防止策としてよく聞かれる言葉がある。　「今後は十分注意してください。」「確認を徹底してください。」「気を付けましょう。」　一見すると正しいよ...

はじめに医療現場で何か問題が起きると、よく行われる対策がある。　それは、「マニュアルを追加する」ことである。　・手順書を増やす・ルールを細かくする・注意事項を追記する・チェック項目を増やす・新しい運用フローを作る　確かに、一見すると安全性が...

医療安全の現場では、「確認は多いほど安全」という空気が根強く存在している。その象徴とも言えるのが“トリプルチェック”である。　ダブルチェックでも不安だから、もう1人加えて3人で確認する。一見すると極めて安全性が高そうに見える。　しかし、本当...

「人を責める前に、仕組みを変えろ」看護現場にこそ効く一冊　　　「なんでちゃんとやってくれないんだろう」看護の現場にいると、一度は思ったことがあるはず。　インシデントが起きるたびに、「注意不足」「確認不足」と“人”にフォーカスされる。でもこの...

―安全は“整っている環境”から始まるー　医療現場で「気をつけて」という言葉が飛び交うことは珍しくありません。しかし、その“気をつける”を支える土台が整っていなければ、安全は偶然に頼るものになってしまいます。　そこで重要になるのが「5S」です...

先日、埼玉の病院での医療事故がニュースになった。事故概要白血病で髄腔内治療をしていた患者のうち、1人が死亡、2人が重体となった。患者3人の体内から、本来髄腔内には使用しない抗がん剤「ビンクリスチン」が検出された。　病院側は会見で「調剤や投与...

看護師のインシデントの一つに”針刺し”がある。　針刺しとは、患者さんに使用した針を誤って自分に刺してしまうこと☝️　今は針刺し防止機能が付いている穿刺針が多いが、それでも針刺し事故は起きているのが現状である。　ではどういった状況で刺してしま...

看護師として働いていて（もしくは学生で勉強していて）、グレープフルーツジュース禁というワードに出会うことがある。　”薬との飲み合わせの関係で、あんまりよくない”程度の解釈の人が多いと思う。　まぁそれで正解なんだが、もう一歩踏み込んでなんで”...

医療安全界隈で、KYTという言葉を耳にすると思う。　KYTとは、危険(kiken) 予知(yochi) トレーニング(training)の頭文字をとったもので、・危険を予知し、事故が起きる前に対策する・作業中の危険に対する感受性や問題解決能...