医療安全

「人を責める前に、仕組みを変えろ」看護現場にこそ効く一冊　　　「なんでちゃんとやってくれないんだろう」看護の現場にいると、一度は思ったことがあるはず。　インシデントが起きるたびに、「注意不足」「確認不足」と“人”にフォーカスされる。でもこの...

―安全は“整っている環境”から始まるー　医療現場で「気をつけて」という言葉が飛び交うことは珍しくありません。しかし、その“気をつける”を支える土台が整っていなければ、安全は偶然に頼るものになってしまいます。　そこで重要になるのが「5S」です...

先日、埼玉の病院での医療事故がニュースになった。事故概要白血病で髄腔内治療をしていた患者のうち、1人が死亡、2人が重体となった。患者3人の体内から、本来髄腔内には使用しない抗がん剤「ビンクリスチン」が検出された。　病院側は会見で「調剤や投与...

看護師のインシデントの一つに”針刺し”がある。　針刺しとは、患者さんに使用した針を誤って自分に刺してしまうこと☝️　今は針刺し防止機能が付いている穿刺針が多いが、それでも針刺し事故は起きているのが現状である。　ではどういった状況で刺してしま...

看護師として働いていて（もしくは学生で勉強していて）、グレープフルーツジュース禁というワードに出会うことがある。　”薬との飲み合わせの関係で、あんまりよくない”程度の解釈の人が多いと思う。　まぁそれで正解なんだが、もう一歩踏み込んでなんで”...

医療安全界隈で、KYTという言葉を耳にすると思う。　KYTとは、危険(kiken) 予知(yochi) トレーニング(training)の頭文字をとったもので、・危険を予知し、事故が起きる前に対策する・作業中の危険に対する感受性や問題解決能...

僕が現在学習している”看護安全高度専門家”についてご紹介💁‍♂️　看護安全高度専門家とは看護安全高度専門家とはその名の通り、看護業務内の医療安全に特化した人である☝️　目的看護安全高度専門家の目的は、看護安全に特化した高度な資格制度によって...

1999年 歴史的医療事故がきっかけで医療安全管理体制の整備が叫ばれた。この年は”医療安全元年”と言われている。　【歴史的な医療事故】《事例①》1999年　横浜の病院にて、肺の手術予定の患者と心臓の手術予定の患者を取り違えて手術をしてしまっ...