― 意識に頼る医療安全から、構造で守る医療安全へ ―
はじめに
医療現場でインシデントが発生すると、再発防止策としてよく聞かれる言葉がある。
「今後は十分注意してください。」
「確認を徹底してください。」
「気を付けましょう。」
一見すると正しいように思える。
が、本当にそれで事故は減るのだろうか。
僕は、このような「注意喚起」は医療安全対策として最も弱い方法の一つだと思っている。
もちろん、注意すること自体を否定しているわけではない。
医療従事者は誰も「ミスをしよう」と思って仕事をしているわけではない。
患者さんの安全を守ろうと真剣に業務に取り組んでいる。
それでも事故は起こる。
その理由は、
人間の意識には限界があるから。
医療安全の目指すべきところは
「もっと注意すること」ではなく、
「注意しなくても安全になる仕組み」
である。
人は最初から注意して仕事をしている
インシデント報告書を見ると、
「確認不足」「注意不足」という言葉が並ぶことがある。
しかし、本当にそうなのか。
例えば点滴を投与する看護師は、
「今日は間違えてやろう」と思って患者さんの前に立つことはない。
医師も、薬剤師も、他の職種も同じ。
誰もが「間違えたくない」と思いながら仕事をしている。
つまり、「もっと注意してください」という指導は、
「すでに注意している人」に対してさらに注意を求めていることになる。
では、
事故が起きた原因は何だったのか。
それは、「注意が足りなかった」のではなく、
「注意だけでは防げない状況」が存在していたから。
医療は複雑で、
多くの情報が飛び交い、
絶えず判断が求められる環境である。
そのような環境で、
人間の注意力だけに安全を委ねること自体に無理がある。
意識はその日のコンディションに左右される
人間の注意力は一定ではない。
睡眠不足の日もある。
疲れが溜まっている日もある。
忙しくて次々と対応しなければならない日もある。
急変対応やナースコールが重なれば、一瞬で集中力は分散してしまう。
つまり、
「注意してください」という対策は、
その日の体調や精神状態に安全性を委ねているということになる。
これは非常に不安定な安全対策と言える。
もし安全が
「今日はよく眠れたから事故が起きなかった」
「今日は忙しかったから事故が起きた」
というレベルで左右されるのであれば、それは安全な仕組みとは言えない。
人間は”疲れる”。
人間は”容易に忘れる”。
人間は”焦る”。
人間は”勘違いもする”。
これらは能力不足ではなく、
人間である以上避けられない特性。
だからこそ、
安全対策は「理想的な人間」を前提にしてはいけない。
「疲れていても間違えにくい」
「忙しくても正しく行える」
という構造を設計することが重要である。
意識ではなく構造に頼る医療安全へ
本当に強い安全対策とは、人の努力に依存しないもの。
例えば、
・薬剤を取り違えない配置にする。
・入力ミスが起こりにくいシステムにする。
・患者確認を自然な流れで行える業務設計にする。
・判断を減らせる標準化を進める。
これらは、「頑張って注意する」ことではなく、
「間違えにくい環境を作る」ことに焦点を当てている。
人間は必ずミスをする。
だから、人を変えるのではなく、環境を変える。
教育を否定するわけではない。
しかし教育だけでは限界がある。
どれだけ研修を行っても、
どれだけ「注意してください」と伝えても、
人間の認知能力そのものは変えられない。
一方で、構造は変えられる。
業務フローも、動線も、配置も、システムも、ルールも変えられる。
つまり医療安全とは
「人を育てること」だけではなく、「人を守る仕組みを設計する」ということ。
まとめ
「注意してください。」
この言葉は簡単に使える。
しかし、簡単だからこそ危険でもある。
なぜなら、
本当の原因を考えることを止めてしまう可能性があるから。
事故は「注意不足」で起きるのではない。
人間には限界があり、その限界を超えるような構造が存在するから起きるもの。
睡眠不足の日でも、
疲れている日でも、
忙しい日でも、
安全性が大きく変わらない仕組みを作ること。
それこそが医療安全の本質ではないかと思う。
医療従事者は、誰もが患者さんのために最善を尽くそうとしている。
だからこそ、
「もっと注意して」という言葉で終わらせるのではなく、
「なぜ注意だけでは防げなかったのか」を問い続ける姿勢が必要。
僕が考える医療安全は、「人に頼る安全」ではない。
構造に頼る安全
人の意識は、その日の疲労や睡眠、忙しさによって容易に揺らぐ。
しかし、優れた構造は揺らがない。
医療安全は、
人の努力で決まるものではない。構造で決まる。
この視点を持つことが、再発防止を「精神論」から「仕組みづくり」へと進化させる第一歩になると僕は思っている。
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